0 шт.
0 руб.
Заказать по рецепту
телефон единой справочной г. Ярославль(4852) 700-000Заказ звонка
Сотрудничество

Мы в социальных сетях


Отморожения

Симптомы

Отморожение I степени считают легким поражением, которое не вызывает значительных изменений в состоянии пострадавшего. Это серьезное заблуждение: на практике встречаются случаи отморожений I степени, сопровождающихся тяжелым шоком и приводящих даже к смерти пострадавших. Местные проявления отморожений I степени в дореактивной фазе субъективно характеризуются чувством покалывания, жжения и даже нестерпимыми болями в виде ломоты. Особенно болезненны отморожения пальцев рук, внутренних поверхностей бедер, коленных суставов, половых органов. Клинически кожа на отмороженном участке бледная, даже белого цвета, на стопах и в области надколенников наблюдается мраморная пятнистость. После согревания, во второй фазе, отмороженный участок отечен, гиперемирован. При отморожении пальцев рук I степени может отмечаться ограничение движений (тугоподвижность) в меж-фаланговых суставах, которое может сохраняться до 2 нед. При капилляроскопии ногтевых лож во второй фазе отморожения можно обнаружить булавовидные расширения переходной части капиллярной петли. Рентгенографически патологические изменения в костях определяются только в третьей или более поздних фазах отморожения и характеризуются умеренно выраженным остеопорозом ме-тафизов. В третьей фазе отморожения I степени проявляются шелушением кожи, повышенной чувствительностью к термическим агентам; гиперестезии отмечаются также в четвертой и пятой фазах.

Отморожение II степени в дореактивной фазе характеризуется интенсивными болями в суставах пораженных конечностей. Движения в межфаланговых суставах резко ограничены. Отечность пораженного участка не является обязательным симптомом. Кожа на отмороженных участках белого цвета, на сгибательных поверхностях кистей рук и в межпальцевых промежутках нередко наблюдаются нетающие кристаллы льда, отмороженная кожа деревянистой плотности. Методом вкола иглы можно обнаружить промерзание подкожной жировой клетчатки.

После согревания, в фазе паранекроза, кожа в зонах отморожения на кистях рук, щеках, ушных раковинах гиперемирована, на стопах и в области коленных суставов синюшная. При надавливании пальцем на отмороженный участок образуется бледное, медленно исчезающее пятно. Поверхностная чувствительность отсутствует, глубокая, как правило, значительно снижена. Уже в первые часы на отмороженных участках появляются мелкие, величиной со спичечную головку, пузыри, которые на фоне увеличивающегося отека сливаются. Часть пузырей может самостоятельно лопаться, и из них обильно вытекает жидкость соломенного цвета, по составу соответствующая плазменной части крови. Следует иметь в виду, что если при оказании первой помощи отмороженный участок растирали или массировали, то содержимое пузырей при II степени отморожения будет иметь геморрагический характер.

Геморрагическое содержимое пузырей наблюдается и при отморожении II степени, полученном при длительном действии умеренно низких температур, т. е. при отморожении по типу "траншейной стопы", но пузыри при этом меньших размеров и менее напряжены. Если при "истинном" отморожении пузыри достигают своего максимального развития через 10-12 ч после согревания, то при окоченении ("траншейная стопа") - через 2-4 ч. Вследствие отека движения в суставах пораженной зоны ограничены, но безболезненны. Дно пузырей светло-розового цвета, кровоизлияния отсутствуют. Ногтевые пластины могут быть легко и безболезненно удалены. Чувствительность дермы резко снижена или отсутствует. Капилляроскопические данные варьируют в зависимости от сроков исследования после травмы. В первые 5-10 ч наблюдается булавовидное расширение обоих колен капиллярной сети, затем, к концу 1-х суток, количество капиллярных петель значительно увеличивается, в них отмечается замедление кровотока, открываются ар-териовенозные анастомозы. При затихании воспалительных явлений капиллярные петли мозаично деформируются. При рентгеноангио-графии сосудов на 2-е сутки после травмы появляются выпячивания в дистальных отделах артерий. На фоне равномерной капиллярной "вуали" определяются участки мелкоячеистого раздражения контрастирования мягких тканей. В дальнейшем наблюдается задержка контрастного вещества в системе микроциркуляции.

При рентгенографии костей пораженной зоны обнаруживают выраженный остеопороз межфаланговых метаэпифизов. Появляясь в конце 3-й недели после травмы, остеопороз нарастает, в четвертой и пятой фазах отморожения определяется остеолиз, который может сохраняться в течение нескольких месяцев и даже лет.

Отморожение III степени характеризуется прежде всего обширностью поражения, причем в зоне повреждения отмечаются участки с признаками отморожения как II, так и IV степени. Исключение составляют, пожалуй, только "контактные отморожения", локализующиеся чаще всего в области пяток, на первых пальцах стоп, в области надколенников. В связи с этим на практике чаще приходится устанавливать диагноз отморожения II-III или III-IV степени.

В первой (дореактивной) фазе отморожение III степени проявляется теми же признаками, что и отморожение II степени, но они более выражены. В фазе паранекроза появляются обширные пузыри, нередко с геморрагическим содержимым. Дерма под пузырями с синюшным оттенком, видны точечные кровоизлияния, чувствительность отсутствует; отмечается выраженная наружная плазморрагия: повязки насквозь промокают содержимым пузырей, плазма буквально сочится через повязки. Ногтевые пластины пораженной конечности можно свободно удалить пинцетом. Капилляроскопические исследования осуществить, как правило, не удается вследствие кровоизлияний. При рентгеноангиографии в 1-е сутки выявляют грубые аневризматические выпячивания на артериолах среднего калибра, отмечается исчезновение капиллярной сети.

В третьей фазе отморожение III степени характеризуется тотальной отслойкой эпидермиса, который засыхает в виде папиросной бумаги темного цвета, дерма под ним бледная, истонченная. Характерно грубое нарушение функции суставов в форме тугоподвиж-ности. Возможно развитие гнойных артритов. Весьма характерна рентгенологическая картина поражения костей: на фоне выраженного остеопороза определяются процессы литического характера с частичным рассасыванием ногтевых фаланг в области ногтевой бугристости.

В фазе отдаленных последствий отморожения пораженная остео-литическим процессом кость не замещается новообразованной, развивается очаговый остеосклероз с дефектами костной ткани. Асептический остеонекроз в метафизарных зонах может давать рентгенологическую картину "секвестров". Суставные щели сужены.

Отморожения IV степени возникают при длительном действии низких температур и характеризуются обширностью зоны поражения (лучезапястный, голеностопный суставы или более проксимальные зоны). Уже в первые часы после согревания обращает на себя внимание темный цвет дермы в дистальных сегментах, который распространяется в проксимальном направлении. Плазморрагия достигает своего пика на 2-е сутки, а затем постепенно прекращается. Зона отморожения холодная на ощупь, чувствительность отсутствует. На 3-4-е сутки уровень местной гипотермии и анестезии, как правило, стабилизируется, легко определяется будущая линия демаркации. Кожа под отслоившимся эпидермисом еще больше темнеет, становится матово-черной, происходит мумификация отмороженного сегмента. Чем дистальнее расположена линия демаркации, тем раньше выявляется мумификация. Выше линии демаркации располагаются зоны отморожения III-II-I степеней с соответствующими клинико-морфологическими характеристиками. Для отморожений IV степени, захватывающих голеностопный или лучезапястный сустав и вышерасположенные участки, характерны гнойно-гнилостные расплавления мягких тканей.

Лечение

Лечение отморожения в первой (дореактивной ) фазе. Практический опыт свидетельствует о том, что более чем 90% пострадавшим от холода первую помощь оказывают вне медицинского учреждения и при этом применяют, как правило, традиционные методы - растирание пораженных участков снегом или шерстяной тканью, погружение в "ледяную" воду и т. п. В этом смысле важное значение имеет санитарно-просветительная работа среди населения, особенно на.

До настоящего времени продолжаются дискуссии по вопросу о принципах лечения первой (дореактивной) фазы отморожения. Вместе с тем общепризнано, что исход Холодовых травм во многом зависит от характера первой помощи пострадавшему. До сих пор нет единого мнения в вопросе о целесообразности немедленного согревания пораженных холодом. В литературе все чаще можно встретить сообщения, авторы которых предпочитают эндогенное согревание отмороженных конечностей с целью восстановления кровообращения "изнутри". Спорным остается требование массировать пораженные конечности.

Мы располагаем личным опытом лечения более 90 пострадавших с отморожениями в дореактивной фазе. В связи с неудовлетворенностью результатами согревания отмороженных конечностей в теплой воде была сделана попытка добиться положительного эффекта путем медленного пассивного согревания. К сожалению, уже первые наши наблюдения не подтвердили мнения о том, что при "внутреннем" медленном, пассивном согревании происходит возврат к норме без развития клинической картины отморожения. Отмечено, что при изоляции от внешнею согревания (как, впрочем, и при быстром активном согревании в теплой воде) на отмороженных участках тела появляется отек, образуются пузыри, возникают расстройства кровообращения и иннервации, а в последующем развивается поражение костей и суставов разной степени выраженности.

Кроме того, мы наблюдали пострадавших, у которых отморожения на фоне опьянения не были своевременно распознаны и только появление отека и пузырей на отмороженных участках послужило поводом для обращения за врачебной помощью. Есть все основания полагать, что согревание тканей у этих больных происходило медленно вследствие спонтанного восстановления кровотока. У большинства из них пришлось ампутировать пораженные сегменты конечностей в связи с развившейся гангреной.

Однако категорически отрицать эффективность метода медленного пассивного согревания или продолжать пользоваться им мы не могли, так как на исход отморожений мог влиять ряд других факторов.

У пострадавших с абсолютно симметричными поражениями конечностей представилась возможность применить оба метода. Все пострадавшие - мужчины в возрасте от 27 до 52 лет, 11 из них обнаружены спящими на морозе в состоянии тяжелого алкогольного опьянения с четкими признаками оледенения конечностей. Продолжительность действия холода составила от 4 до 8 ч, температура воздуха -30±10°С. У 2 больных были отморожения по типу "траншейной стопы".

На месте происшествия на отмороженные конечности пострадавшему накладывали ватно-марлевые повязки и доставляли его в стационар. При поступлении с правой конечности повязку снимали и производили периневральную новокаиновую блокаду основных нервных стволов. На левой конечности улучшали состояние теплоизолирующей повязки и на нее надевали влагонепроницаемый чехол. Больного помещали в ванну с водой температуры 38-40°С. Левая конечность, укутанная теплоизолирующей повязкой, постоянно находилась вне воды. Продолжительность водной процедуры не менее 30 мин.

Затем кожу пострадавшего осторожно осушали сухими простынями, производили повторную новокаиновую блокаду и делали сухой согревающий компресс. С левой конечности снимали водонепроницаемый чехол и улучшали состояние теплоизолирующей повязки. Никаких способов массажа для "возбуждения" кровообращения не применяли. На внутренние поверхности конечностей (бедро, плечо) в проекции магистральных сосудов укладывали сменные теплые грелки на 5-6 ч. Первую перевязку проводили через 10 ч.

Таким образом, левую конечность согревали медленно, "изнутри", правую - быстро, "снаружи". На 2-е сутки после холодовой травмы левая конечность была холодной, зона расстройств чувствительности распространялась проксимальнее, отмечалась более выраженная плазморрагия, регистрировалось значительное снижение осцилляторного индекса и показателей регионарного кровотока. В последующем у 4 больных гангрена не развилась, но на медленно согретых кистях длительное время отмечались выраженные артрогенные контрактуры, расстройства чувствительности. У 3 больных развилась гангрена дистальных фаланг пальцев левой конечности, у 3 - обеих конечностей, но слева уровень распространения ее был значительно проксимальнее. У 1 больного, поступившего с отморожением до уровня средней трети предплечий, развилась симметричная тотальная сухая гангрена всех пальцев. У пострадавших с "траншейной стопой" выраженных различий в состоянии конечностей не выявлено.

Таким образом, у большинства больных медленное пассивное согревание оказалось менее эффективным, чем быстрое согревание в теплой воде.

Мы категорически возражаем против рекомендаций массировать отмороженные конечности в дореактивной фазе. Практический опыт свидетельствует о том, что если до поступления пострадавшего в лечебное учреждение применяли механическое воздействие на отмороженные участки, то, как правило, на них развивался некроз тканей. Заметим, что у 3 больных применение очень холодной воды при оттаивании оледеневших конечностей привело к самопроизвольному разрыву мягких тканей сегментов.

Вероятно, эти наблюдения являются клиническим подтверждением общеизвестного криобиологам явления перекристаллизации при медленном оттаивании. Следует также особо отметить, что некоторые хирурги рекомендуют быстрое согревание в теплой воде.

Задачи лечения отморожения в первой фазе таковы:

  • устранение этиологического фактора (немедленное прекращение воздействия холода);
  • реанимационные мероприятия в случаях сочетания отморожения с обшим охлаждением;
  • новокаиновые блокады про-ксимальнее зоны отморожения;
  •  восстановление кровообращения и температуры пораженных участков путем активного согревания в теплой воде.

Эти задачи решают по возможности быстро и в последовательности, зависящей от состояния больного и этапа (места) оказания первой помощи. Пострадавшего необходимо немедленно поместить в теплое помещение или в салон машины "скорой помощи". Осторожно снимают, нередко путем разрезания, промерзшие обувь, носки, перчатки, заменяют их специальными или подручными термоизолирующими средствами. Для этой цели в бригадах "скорой помощи" необходимо иметь готовые теплые толстые ватно-марлевые повязки размером 80*80*5 см, уложенные в целлофановые мешки. Этими повязками укутывают отмороженные конечности, надев сверху целлофановые мешки. Ощупывания и тем более разминания отмороженных сегментов конечностей недопустимы.

Что провоцирует?

Общеизвестно, что без холода отморожения не возникают. Однако установлено, что при температуре окружающей среды +16,1°С незащищенные кожные покровы начинают интенсивно терять тепло, а при температуре +15,6- 21,1°С в условиях повышенной влажности и длительной экспозиции этой температуры возможны отморожения. Это является свидетельством важной этиологической роли факторов, вызывающих холодовые травмы. Все факторы, способствующие возникновению отморожений в четыре группы:

  • метеорологические - повышенная влажность, сильный ветер, внезапная и быстрая смена температуры воздуха; 
  • механические, затрудняющие кровообращение конечности, - тесная одежда и обувь;
  • способствующие снижению местной сопротивляемости тканей - ранее перенесенные отморожения, чрезмерное сгибание и неподвижность конечностей, местное заболевание конечностей;
  • вызывающие снижение общей сопротивляемости организма - ранения и кровопотеря, острые инфекционные заболевания, истощение и утомление, голод, расстройства сознания, алкоголизм, чрезмерное курение табака, недостатки физического развития.

Патогенез

В настоящее время не существует единой теории, позволяющей объяснить все многообразие изменений в тканях, возникающих под воздействием холода. Не вызывает сомнения тот факт, что крайне низкие температуры (от -30°С и ниже) приводят к спазму сосудов, ишемии с последующим внеклеточным и внутриклеточным образованием кристаллов льда, повреждающих мембраны клеток. После согревания отмороженного участка в зоне поражения независимо от морфологической структуры тканей развивается воспаление.

При более высоких температурах, особенно "плюсовых", значение приобретает длительность ишемии клеток с нарушением проницаемости клеточных мембран. Результатом отморожения независимо от того, произошло оно при сильном морозе или умеренно низкой температуре, является развитие воспаления.

При этом возникает парез сосудов (а не спазм, как склонны считать некоторые авторы), пораженные клетки не в состоянии усваивать питательные вещества, кровь в отмороженных сегментах конечностей проходит "транзитом" через открывшиеся дополнительные артериовенозные анастомозы. У пострадавших отмечаются регионарное замедление кровотока, выраженная межтканевая и наружная плазморрагия, сгущение крови, на поврежденной интиме сосудов оседают эритроциты, возникает прогрессирующий тромбоз системы микроциркуляции с последующим поражением более крупных сосудов.

Важной особенностью отморожений является диссеминированное поражение тканей. От выраженности диссеминации поражения (сла-бовыраженная или тотальная) будет зависеть степень отморожения. Следует особо отметить, что речь идет о поражении не только и не столько кожи, а всех тканевых компонентов отмороженной конечности; это важно понимать, чтобы не проводить аналогию между отморожениями с ожогами.

К сожалению, приходится констатировать, что многие важные вопросы, касающиеся патогенеза холодовых травм, не решены, а следовательно, и рекомендации относительно лечения, а также реабилитации пострадавших весьма противоречивы.

Терминология

Термин "отморожение" объединяет многочисленные формы повреждений, возникающих при воздействии низких температур. Это название получило широкое распространение.

"траншейная стопа", "ишемическая гангрена", "нейропаралитическая гангрена", "нога бомбоубежища", "болотная стопа", "иммерсионная стопа", "мицетома ног" и др.).

Класификация

Отморожения классифицируют по ряду критериев: этиологии, патогенезу, клиническим признакам, динамике и характеру течения, исходу и т. д. Терминология холодовых травм, весьма кратко рассмотренная выше, по существу отражает их этиологическую классификацию. Однако следует заметить, что, имея определенное значение в идентификации какого-либо фактора, способствующего возникновению отморожения, "этиологические" классификации нивелируют основную причину холодовой травмы - холод ("высотное отморожение", "контактное отморожение", "траншейная стопа", "стопа бомбоубежища", "тропическая болотная стопа", "синдром иммерсионной стопы" и т.д.).

Стадии течения отморожения как отражение динамики процесса классифицируют клинически, патофизиологически, патоморфологически и т. д.

По клиническим признакам в зарубежной литературе выделяют три стадии течения отморожений (независимо от этиологической формы): ишемическую, гиперемическую и постгиперемическую.

Классифицируя холодовые травмы по характеру течения, различает 12 форм отморожения:

  • дореактивное отморожение; 
  • асептическое отморожение II степени;
  • инфицированное отморожение II степени;
  • мумифицирующее отморожение II степени;
  • влажное отморожение III степени;
  • отморожение III степени, осложненное восходящей инфекцией или сепсисом;
  • гранулирующие раны после отморожения III степени;
  • мумифицирующее отморожение IV степени;
  • влажное отморожение IV степени;
  • отморожение IV степени, осложненное восходящей инфекцией или сепсисом;
  • гранулирующие раны после отморожения IV степени;
  • комбинированные отморожения II-IV степени.

Диагностика

Распознавание отморожения как такового не вызывает затруднений. Исключение составляют, как правило, случаи сочетанных поражений, когда, например, черепно-мозговая травма, переломы конечностей, повреждения внутренних органов сочетаются с холодовой травмой; в этих случаях нетрудно просмотреть нетяжелые отморожения. Трудности возникают при определении степени отморожения в первой и во второй фазах процесса. Точное установление степени отморожения в 1-е сутки после травмы для практики не столь уж важно, поскольку это не влияет на тактику лечения пострадавшего; важно определить, требуется ли стационарное лечение или больной после оказания помощи может быть направлен на амбулаторное лечение. Для военно-полевой хирургии также важно решить вопрос, имеет ли место легкое поражение, и тогда нет необходимости эвакуации пострадавшего на следующий этап, или это тяжелое отморожение, требующее специализированной помощи.

Для того чтобы как можно раньше определить степень отморожения, предложены дополнительные методы исследования: термография, рентгеноангиография, гаммасцинтиграфия, определение показателя активности креатинкиназы в сыворотке крови, исследования крови и мочи для определения содержания сиаловых кислот и др. К сожалению, одни из этих методов требуют специального оборудования и навыков работы с ними, другие трудоемки, степень достоверности третьих невелика, четвертые позволяют получить необходимые данные только в третьей фазе отморожения, когда они уже не так важны. Эти методы представляют интерес скорее для исследователей, работающих в специализированных учреждениях, чем для практических врачей.

В практической работе основными являются общеклинические методы обследования больного. В четвертой и пятой фазах отморожения обязательна рентгенография костей.

Анамнез (расспрос, как правило, доставивших пострадавшего) позволяет ориентировочно определить длительность воздействия холодового фактора, уточнить способствовавшие отморожению факторы и характер доврачебной помощи. Эти данные в сопоставлении с погодными условиями позволяют выяснить два момента:

  • имеет место отморожение в форме оледенения или окоченения ("траншейная стопа");
  • отморожение легкое или тяжелое.

К каким докторам следует обращаться?

  • Дерматолог
  • Хирург


Отморожение - это поражение тканей живого организма в результате воздействия низкой температуры внешней среды. В структуре всех термических травм холодовые поражения занимают важное место и не столько из-за процентного соотношения, сколько в связи со сложностью лечения, с длительной утратой трудоспособности и высоким уровнем инвалидизации пострадавших.


2011 © Все права защищены.
Создание сайта - ИТЦ «Кимет»
В аптеках «Аптекарь» представлено более 8 000 наименований
лекарственных средств, предметов ухода и гигиены от ведущих российских и
зарубежных производителей.
Яндекс.Метрика
^Наверх