0 шт.
0 руб.
Заказать по рецепту
телефон единой справочной г. Ярославль(4852) 700-000Заказ звонка
Сотрудничество

Мы в социальных сетях


Тромбоэмболия легочной артерии

Симптомы

Клиническая картина ТЭЛА существенно варьирует (в за­висимости от различной степени обтурации и характера пато­физиологических изменений) от почти полного отсутствия симп­томов («немые» эмболии) до быстро развивающегося состояния острой легочно-сердечной недостаточности, в течение нескольких минут приводящей больного к смерти.

По степени убывающей частоты симптомов ТЭЛА можно представить так: 1) тахикардия, 2) боли в груди, 3) одышка, 4) кровохарканье, 5) подъем температуры, 6) влажные хрипы, 7) цианоз, 8)  кашель, 9) шум трения плевры, 10) коллапс.

В зависимости от преобладания и сочетания указанных симп­томов различают следующие синдромы:

1) легочно-плевральныйсиндром - одышка, боли в гру­ди  (чащев нижних отделах), кашель, иногда с мокротой,

Этот синдром чаще возникает при малой и субмассивной эмбо­лии, т. е. при закупорке одной долевой артерии или периферических разветвлений легочной артерии.

Лечение

Лечение больного с ТЭЛА слагается из двух задач: 1) спа­сения жизни больного, 2) восстановления сосудистого русла по возможности до нормального состояния.

Перспективы лечения во многом зависят от массивности ТЭЛА и от тяжести состояния больного. Лечение острой тром­боэмболии  легочной  артерии   должно   предусматривать лизисили удаление эмбола в легочной артерии, профилактику разви­тия аппозиционного тромбоза, расширение коллатеральных ле­гочных артерий и капилляров, а также симптоматические ле­чебные мероприятия против последствий нарушения кровообра­щения и дыхания.

Что провоцирует?

Наиболее частыми причинами ТЭЛА являются отрыв венозного эмбола и закупорка им части или всего русла легочной артерии. В 85 % случаев источник эмбола находится в нижней полой вене или в венах ног и таза, значи­тельно реже - в правых камерах сердца и венах верхних конеч­ностей. Предрасполагают к тромбообразованию различные трав­мы (в том числе операционные), сердечная недостаточность, по­стельный режим и обусловленное этими причинами замедление тока крови.

ТЭЛА почти в 2 раза чаще встречается у женщнн,,чем у муж­чин. При этом отмечается два пика частоты эмболии легочной артерии: первый - после 50 и второй - после 60 лет, что в из­вестной мере связано с учащением в этих же возрастных груп­пах нарушений кровообращения и гомеостаза. Заболевание встречается даже у детей как осложнение пупочного сепсиса или катетеризации пупочной и подключичной вен. Описаны слу­чаи ТЭЛА у здоровых людей, хотя достоверность этих наблюде­ний подвергается сомнениям.

Патогенез

В зависимости от объема выключенного артериального рус­ла различают малую, субмассивную, массивную (две и более долевых артерий) и смертельную острую эмболию с объемом выключенного русла легочной артерии 25,50, более 50 и более 75 % соответственно. В 10-25 % случаев вслед за эмболией раз­вивается инфаркт легкого. Если васкуляризация дистально от закупорки расположенной легочной ткани через бронхолегочные анастомозы достаточна, то инфаркт легкого не возникает.

Патофизиологические изменения при ТЭЛА проявляются по­вышением сопротивления легочно-артериального русла и легоч-но-артериальной гипертонией, что ведет к повышенной нагруз­ке на правый желудочек, а в ряде случаев и к его острой недо­статочности.

Легочно-артериальная окклюзия приводит к уменьшению сер­дечного выброса, сердечного индекса и падению артериального давления. Обструкция сосудов при эмболии вызывает нару­шение легочного газообмена, что ведет к шунтирова­нию справа - налево недостаточно оксигенированной крови, увеличению градиента альвеолярно-артериального напряжения кислорода и артериальной гипоксевии. В результате всех этих нарушений уменьшается коронарный кровоток, что может при­вести к недостаточности левого желудочка и в итоге к отеку легкого. При этом обнаруживается корреляция между пло­щадью закупорки, гемодинамическими измене­ниями в малом круге и нарушением газов крови. Среднее легочно-артериальное давление при этом может повы­шаться до 40 мм рт. ст. (5 кПа), в то время как систолическое достигает 90 мм рт. ст. (12 кПа).

 

Диагностика

Среди методов диагностики ЭКГ только в 10-20 % случаев эмболии легких показывает явные изменения, являющиеся след­ствием ишемии правого желудочка в сочетании с отклонением электрической оси сердца вправо. Встречаются блокада правой ножки пучка Гиса различной интенсивности, нарушения сердеч­ного ритма (синусовая тахикардия, экстрасистолия), атриовен-трикулярные нарушения проводимости. Положительные ЭКГ данные острого легочного сердца свидетельствуют об эмболии легких, но отрицательные - не исключают ее.

Важным методом диагностики является рентгенологическое исследование. Однако возможности рентгенографии, особенно при отсутствии легочного инфаркта, невелики. Нор­мальная рентгенограмма не исключает эмболии легких. Рент­генологические признаки олигемии в пораженных и гиперволе-мии в непораженных участках легкого с типичными изменения­ми конфигурации сердца указывают на массивную эмболию. Одно или двусторонние плевральные экссудаты, в основном базально расположенные затенения вследствие инфильтратов или ателектазов, дают основание предполагать периферические ло­кализованные легочные эмболы. Вероятность выявления эмбо­лии по обзорной рентгенограмме тем выше, чем больше зона закупорки.

Более четкие данные для диагноза дает компьютерная томография, особенно при подозрении на инфаркт легкого. Эта методика как неннвазнвный метод хорошо подходит для контроля за течением и терапией, однако использование метода в клинике пока весьма ограниченно.

Профилактика

В профилактике ТЭЛА нуждаются все больные как хирур­гического так и терапевтического профиля, имеющие повышен­ную степень риска развития этого осложнения. Для каждого больного и соответствующей операции должна быть оценена степень риска развития тромбоэмболии легочной артерии и сде­лан выбор средств ее профилактики.

Следует постоянно проводить функциональную профилакти­ку флебитов и флеботромбоза нижних конечностей и таза пу­тем раннего вставания и ходьбы, использования специальных педальных устройств для улучшения периферического кровооб­ращения у постельных больных.

Из средств медикаментозной профилактики следует реко­мендовать:

  1. Гепарин в виде подкожных инъекций малых доз боль­ным любого стационара. Используют два варианта схемы - ге­парин в дозе 5 тыс. ЕД два или три раза в сутки (в зависимости от степени риска развития ТЭЛА). Инъекции проводить через 12 или 8 ч. При этом лечение следует начинать за 7-10 дней до операции и продолжать до полной мобилизации больного.
  2. Реополиглюкин - при операции 1000 мл раствора следует вводить внутривенно капельпо с началом анестезии, во время операции и несколько часов (до 5-6) после нее. Введе­ние раствора не рекомендуется больным с аллергией и бронхи­альной астмой из-за возможности тяжелых анафилактических реакций.

Из методов хирургической профилактики при операциях на органах брюшной полости следует рекомендовать установку раз­личных видов фильтров, клипс или наложение П-образных (2 - 3) швов на нижнюю полую вену, но не перевязку нижней полой вены. Эти вмешательства показаны больным, которым угро­жает рецидив эмболии.

 

К каким докторам следует обращаться?

Пульмонолог

Терапевт



Эмболией легочной артерии в широком смысле слова назы­вается закупорка артериального русла легкого тромбом, обра­зованным в венозной системе, правом предсердии, желудочке сердца или иным материалом, попавшим в эти участки системы кровообращения (капли жира, частицы костного мозга, опухо­левые клетки, воздух, паразиты, фрагменты катетеров и др.). В более узком смысле под эмболией сосудов легкого подразу­мевается только тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), и в дальнейшем речь будет идти только о ней.

Острая эмболия легочной артерии является одной из наибо­лее частых причин внезапной смерти. Так, в США эмболия ле­гочной артерии ежегодно диагностируется у 500-600 тысяч боль­ных, из которых погибает от 50 до 140 тысяч человек.

В отечественной литературе абсолютного числа эмболии ле­гочной артерии не приводится, а частота ее колеблется от 4,4 до 14,7% всех вскрытий [Злочевский П. М., 1978]. Предпола­гают, что на каждые 5 млн. операций эмболия легочной арте­рии возникает примерно у 150 000 больных с летальными исхо­дами у 8000. По данным главного хирурга Ленинграда Ф. М. Ка­тушева, это грозное осложнение встречается у 2,3 % опериро­ванных больных. Такая частота эмболии легочной артерии сама по себе является причиной глубокой озабоченности врачей всех специальностей и обусловливает необходимость поиска путей улучшения се диагностики и лечения. Еще большую озабочен­ность вызывает то, что прижизненная диагностика ТЭЛА осу­ществляется не более чем у 30 % больных, а в случаях, закон­чившихся летально, у 40%. В целом эмболия занимает одно из первых мест среди недиагностируемых клинически патологиче­ских состояний.

 


2011 © Все права защищены.
Создание сайта - ИТЦ «Кимет»
В аптеках «Аптекарь» представлено более 8 000 наименований
лекарственных средств, предметов ухода и гигиены от ведущих российских и
зарубежных производителей.
Яндекс.Метрика
^Наверх