0 шт.
0 руб.
Заказать по рецепту
телефон единой справочной г. Ярославль(4852) 700-000Заказ звонка
Сотрудничество

Мы в социальных сетях


Ведение беременности и родов при наличии рубца на матке

Симптомы

Течение беременности при наличии рубца после кесарева сечения имеет ряд клинических особенностей. Так, у этих беременных чаще отмечается аномальное расположение плаценты и неправильное положение плода.

Обращает на себя внимание, что у 1/3 женщин с рубцом на матке имеются клинические признаки угрозы прерывания беременности, причем у большинства из них во II и III триместрах беременности. Однако под маской симптомов угрозы прерывания беременности часто скрываются первые признаки несостоятельности рубца на матке, которая является одним из наиболее частых осложнений беременности у женщин после кесарева сечения.

Рубцовая ткань характеризуется значительно меньшей эластичностью и прочностью по сравнению с мышечной тканью, не растягивается, вследствие чего возможен разрыв матки на границе рубцовой и мышечной ткани.

Положительный эффект от проводимой терапии, направленной на сохранение беременности, отсутствие локальной болезненности в области рубца на матке, результаты УЗИ (признаки полноценности рубца, плацента вне области рубца, удовлетворительное состояние плода) скорее всего свидетельствуют в пользу диагноза "угроза прерывания беременности".

При наличии плаценты в области рубца и явлениях угрозы прерывания беременности не рекомендуется назначение токолитических препаратов.

К клиническим признакам несостоятельности рубца на матке относятся:

  • сохраняющаяся на фоне терапии угрозы прерывания беременности или периодически возникающая болезненность в области рубца, особенно в связи с пальпацией или шевелением плода;
  • определяемое пальпаторно или с помощью УЗИ истончение в области рубца;
  • клинические признаки гипоксии плода.

Последнее положение объясняется патологическими изменениями, которые, особенно в случае локализации плаценты на передней стенке матки, приводят к нарушению маточно-плацентарного кровообращения.

Необходимо серьезно относиться к болевому синдрому во время беременности. Боли внизу живота, в пояснице, по всему животу, в области рубца на брюшной стенке, неясной локализации, при физической нагрузке, не снимающиеся при самостоятельном приеме беременной болеутоляющих средств, должны трактоваться как угроза разрыва матки, а не угроза прерывания беременности.

В срок родов или ближе к сроку родов у женщин, перенесших ранее кесарево сечение, затянувшиеся до суток ноющие или схваткообразные боли внизу живота должны заставить думать об угрозе разрыва матки.

Картина должна быть дополнена результатами обследования беременной. Изменения сердцебиения плода, появление тошноты, однократной рвоты, болей в подложечной области, головокружения, обморочного состояния (даже в легкой степени) указывают уже на начинающийся разрыв матки. Появившиеся при мониторном наблюдении признаки ухудшения состояния плода, а еще в большей степени его смерть свидетельствуют также о начинающемся разрыве матки.

До 1/4 у беременных увеличивается риск задержки развития плода. До 1/3 новорожденных при повторном кесаревом сечении рождаются в состоянии гипоксии той или иной степени тяжести. Более чем в 1/3 наблюдений дети рождаются с клиническими признаками морфофункциональной незрелости. Новорожденные, имеющие при этом даже нормальные показатели массы и роста, должны быть отнесены к группе высокого риска возможного срыва адаптации, а общая заболеваемость таких детей достигает 30-35 %.

Имеющиеся трофические изменения передней стенки матки нередко приводят к нарушению маточно-плацентарного кровообращения и особенно при локализации плаценты на передней стенке матки. Взаимодействие элементов хориона при последующей беременности с тканью рубца приводит к выраженным некробиотическим изменениям вокруг хориальных ворсин вплоть до очагов фибриноидного некроза, что неблагоприятно сказывается как на состоятельности самого рубца, так и на характере плодово-плацентарного кровообращения.

Дистрофические изменения, происходящие в ткани рубца, оказывают влияние на иннервацию матки и приводят к патологической импульсации, что в свою очередь нарушает трофику передней стенки матки и ее моторику.

Этим также объясняется увеличение частоты неправильного положения плода, его предлежания и преждевременной отслойки плаценты.

Лечение

Пациенток с рубцом на матке следует брать на учет в женской консультации с самых ранних сроков беременности. Каждая из них должна быть тщательно обследована для выработки дальнейшей акушерской тактики. Врач обязан поставить эту женщину в известность о возможных осложнениях во время беременности и в родах, а также о возможных методах родоразрешения. Особое внимание при обследовании необходимо обратить на данные, которые имеют существенное значение при выборе тактики ведения беременности и родов. К ним относятся:

  • показания, послужившие основанием для выполнения первой операции;
  • срок беременности, при котором было произведено первое кесарево сечение;
  • методика операции;
  • течение послеоперационного периода и осложнения (если они имели место);
  • особенности менструальной функции после кесарева сечения;
  • данные о генеративной функции после операции (количество беременностей, их исходы);
  • промежуток времени, прошедший от момента кесарева сечения до наступления последующей беременности;
  • оперативные вмешательства на матке в период после кесарева сечения.

Что провоцирует?


Патогенез

Степень полноценности заживления рассеченной стенки матки является основной проблемой последующей беременности.

Чтобы правильно понимать течение беременности при наличии рубца на матке и выбрать верную тактику ведения беременности и родов, необходимо иметь четкое представление о процессе формирования рубца на матке после операции.

На характер заживления рассеченной стенки матки оказывает влияние целый ряд факторов:

  • состояние организма беременной накануне родов (экстрагенитальные заболевания и осложнения беременности);
  • характер микрофлоры родовых путей;
  • длительность безводного промежутка;
  • характер осложнений в родах;
  • локализация разреза на матке;
  • техника ушивания разреза на матке;
  • шовный материал;
  • продолжительность операции;
  • величина кровопотери;
  • характер течения и ведения послеоперационного периода.

Диагностика

В комплексе мероприятий по подготовке к предстоящей беременности важную роль играет оценка состояния рубца на матке.

Наиболее распространенным методом диагностики является гистеросальпингография. Исследование проводят не ранее чем через 6 мес после операции в прямой и боковой проекции. Преимущество отдают водорастворимым контрастным веществам.

Изменения, обнаруженные при рентгенологическом исследовании, можно разделить на две группы.

  • Первая группа: изменения, связанные с развитием спаечного процесса в брюшной полости.

Эти изменения характеризуются различными смещениями матки в стороны и изменениями ее формы, подпаянными к матке петлями кишечника и сальником. Чаще смещения отмечаются у женщин, которым неоднократно проводилось кесарево сечение.

Изменения формы матки выражаются в виде удлиненного или неправильного треугольника, матка может принять седловидную форму. Дно матки часто поднимается кверху, достигая уровня позвонков LIV-LV. При смещении тела матки кверху может удлиняться ее шейка.

  • Вторая группа: изменения в области рубца, или "прямые" признаки, возникающие непосредственно из-за несостоятельности самого рубца.
    • Обнаружение на гистерограммах зазубренных контуров внутренней поверхности матки. Это объясняется избыточным разрастанием соединительной ткани в области рубца. Наиболее легкие изменения.
    • Образование нишеподобных углублений, проникающих в толщу мышечной оболочки. Углубления делятся на малые - до 3 мм; средние - до 3-6 мм и большие - 7 мм и более. Форма углублений может быть различной.
    • В виде клина или шипа, обращенного острием в глубину стенки.
    • Дефекты мешкообразной формы. Возможно сочетание зазубренных контуров с нишеподобными углублениями. Причиной образования углублений является неполное срастание стенок матки в отдельных местах рубца.
    • Изменение контуров внутренней поверхности в виде дефектов наполнения в области послеоперационного рубца, имеющих размеры от 2 до 12 мм. Их образование свидетельствует об избыточном разрастании соединительной ткани в отдельных участках послеоперационного рубца.
    • Изменения на снимках после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте нередко локализуются в шеечном канале. Они могут проявляться в удлинении шейки матки, изменении величины просвета канала, в виде расширения и сужения, иногда в виде его облитерации. Контуры стенок канала могут быть зазубрены. В толще стенок обнаруживают углубления в виде ниш, в просвете канала встречаются дефекты наполнения.

Гистеросальпингография не позволяет абсолютно достоверно оценить состоятельность рубца. Более достоверным методом исследования можно считать гистероскопию.

Исследование можно проводить не ранее чем через 6 мес после операции. При наличии неполноценного рубца область исследования имеет белесоватые включения (бессосудистые зоны) различной величины и формы. Сосудистая сеть в этих участках выражена слабо или вообще отсутствует.

Могут отмечаться локальные вдавления, втяжения или утолщения в области рубца.

Белесоватый цвет ткани рубца свидетельствует о выраженном преобладании соединительнотканного компонента, а втяжения - об истончении миометрия в результате неполноценной регенерации (фиброзированные места предыдущего разреза и/или дистрофические изменения мышечных волокон).

При наличии полноценного рубца эта часть стенки матки практически не отличается от близлежащих отделов.

Профилактика

Для предотвращения несостоятельности рубца на матке на фоне возможных осложнений рано наступившей (до 1 года) беременности после кесарева сечения целесообразно применение рациональной контрацепции.

В течение первых 6-8 мес после операции может быть рекомендовано применение механических средств контрацепции. При отсутствии лактации, а также других противопоказаний возможно использование гормональных контрацептивов.

В последующем, не ранее чем через 6 мес после операции, наиболее рациональным является применение внутриматочной контрацепции. Как свидетельствует клинический опыт, частота осложнений у женщин с рубцом на матке при использовании внутриматочной спирали не выше таковой среди всех женщин, использующих данный метод контрацепции. Запланированная последующая беременность может быть рекомендована через 2-3 мес после отмены гормональных контрацептивов или внутриматочной спирали, но не ранее чем через 1 год после кесарева сечения.

К каким докторам следует обращаться?

Гинеколог



В связи с увеличением частоты абдоминального родоразрешения и консервативно-пластических операций (консервативная миомэктомия, устранение пороков развития, ушивание перфорационного отверстия) возросло число женщин с рубцом на матке. Более 30 % женщин, перенесших кесарево сечение, и более 50 % женщин, которым выполнены реконструктивно-пластические операции на матке, планируют за этим последующую беременность.

Выбор тактики ведения беременных с рубцом на матке, оптимальных сроков и методов их родоразрешения нередко представляет значительные трудности и в каждом конкретном наблюдении должен решаться отдельно.


2011 © Все права защищены.
Создание сайта - ИТЦ «Кимет»
В аптеках «Аптекарь» представлено более 8 000 наименований
лекарственных средств, предметов ухода и гигиены от ведущих российских и
зарубежных производителей.
Яндекс.Метрика
^Наверх