0 шт.
0 руб.
Заказать по рецепту
телефон единой справочной г. Ярославль(4852) 700-000Заказ звонка
Сотрудничество

Мы в социальных сетях


Внутри- и околосуставные переломы бедра и голени

Лечение

Известна монолитная конструкция Сармиенто с большим шеечно-диафизарным углом (150° или более). Конструкция отличается высокими прочностными параметрами, но ее трудно устанавливать во время операции. L. O'Donnel предложил Н-образный (в поперечном сечении) гвоздь повышенной прочности. Известен также гвоздь, обладающий повышенными деротационными свойствами.

В связи с резорбцией шейки бедренной кости клиницисты часто сталкивались с проблемой миграции трехлопастного гвоздя. Поэтому были разработаны телескопические конструкции на основе трехлопастного гвоздя и диафизарной накладки, а также на основе винта для губчатой кости в сочетании с диафизарным компонентом. Еще в 1940 г. Н. pigs использовал трехлопастный гвоздь в сочетании с телескопической конструкцией. В 1955 г. появилось сообщение W. L. Pugh об изобретении телескопического гвоздя в сочетании с диафизарной накладкой. Большим преимуществом телескопических конструкций является то, что один типоразмер фиксатора мог быть пригоден для больных разной конституции. J. W. Fielding на основе анализа многолетнего применения трехлопастного гвоздя Smith-Petersen и телескопической конструкции Pugh отметил значительные преимущества этой конструкции, хотя у части больных были осложнения: несращение переломов шейки бедра, аваскулярные некрозы и перфорация головки бедренной кости.

Scaglietti объединил идею Кюнчера вводить гвоздь по касательной к дуге Адамса с принципом фиксации отломков винтами для губчатой кости (Putti). Он вводил длинный винт на 4-5 см ниже большого вертела, строго по дуге Адамса в верхний полюс головки бедренной кости через ее центр.

В. Д. Чаклин, подчеркивая положительные стороны остеосинтеза шейки бедра винтом, отмечал, что "оба отломка приходят в тесное соприкосновение, что создает наилучшие условия для сращения".

Н. А. Серебренников и Н. П. Омельченко сообщили о результатах остеосинтеза шейки бедра погружным фиксатором с анкерным устройством Фишкина (из 33 больных в отдаленные сроки выявлены некрозы головки у 4 и ложный сустав - у 6 больных).

Ю. И. Каем и А. Н. Шабанов отметили, что благодаря остеосинтезу переломов шейки бедра летальность снизилась с 14- 33% при консервативном лечении до 2,7-7%. Они применяли винт с глубокой нарезкой и диафизарной накладкой.

Ф. С. Юсупов использовал компрессирующий шуруп с лопастями для фиксации переломов шейки бедренной кости. Деротация отломков достигается за счет лопастей, а компрессия отломков - за счет стягивающего болта и сферической шайбы.

Выступая на III Всесоюзным съезде травматологов-ортопедов, Г. Зеферг отметил, что при "лечении переломов шейки бедра важна абсолютно устойчивая фиксация фрагментов".

Следуя этой основной идее, W. К. Massie создал телескопическую конструкцию, обеспечивающую удержание отломков в тесном контакте в течение длительного времени.

W. H. Deyerly сообщил об успешном применении 9-12 спиц с резьбовой нарезкой для фиксации отломков при переломе шейки бедра. Он критически оценивает телескопические конструкции, не предупреждающие оседания проксимального отломка по продольной оси, так как образование отдельных костных балок в зоне перелома неспособно противостоять большим осевым нагрузкам, что в конечном итоге ведет к резорбции шейки бедренной кости.

Особый раздел в истории остеосинтеза переломов шейки бедра занимают многочисленные попытки достичь компрессии отломков с помощью винтов различной конструкции.

Важно точно установить фиксирующую конструкцию в головке и шейке бедра. Высокое и переднее размещение трехлопастного гвоздя обеспечивает сращение перелома шейки бедра в 54% случаев, низкое и заднее - в 69%. Косвенно эти данные указывают на довольно посредственные результаты лечения переломов с помощью трехлопастного гвоздя. При выборе метода фиксации отломков следует помнить о возможности раздробления заднего края кортикального слоя шейки бедра.

Для повышения точности введения фиксаторов в шейку и головку бедренной кости применяют различные направители:

  • направляющие спицы (Jerysalem, Johansson);
  • ориентиры на коже и в мягких тканях в области тазобедренного сустава;
  • специальные направители;
  • контроль электронно-оптического преобразователя.

Что провоцирует?

Переломы проксимального конца бедренной кости

К эндогенным факторам относится снижение гормонального фона. У женщин в постменопазуальном периоде скелет ежегодно теряет до 1% своей органической и неорганической основы.

A. Tountas и J. Waddell полагают, что в возникновении переломов шейки бедра пусковым моментом является резорбция трабекул. У пожилых людей этот тип перелома можно отнести к стрессовым, за исключением тех, что происходят при обычных нагрузках. Первичный и вторичный остеопороз - важнейшая причина ослабления трабекул в головке и шейке бедра. В головке бедра регулярно происходят микропереломы трабекул. Если в какой-то период число таких трабекул превышает критический уровень, то оставшиеся ослабленные трабекулы не могут противостоять обычным нагрузкам и начинается каскад стрессовых переломов. В такой ситуации процесс можно остановить, выполнив остеосинтез наиболее щадящим методом - множественными стержнями Ноэле.

Патогенез

Переломы проксимального конца бедренной кости

Японские исследователи выделили варианты переломов головки бедра: эпифизарные - проксимальнее бывшей зоны роста; субэпифизарные - линия перелома проходит несколько дистальнее бывшей зоны роста; субкапитальные - линия перелома проходит дистальнее зоны вхождения в головку бедра питающих сосудов.

К. Tamai и соавт. выделяют три типа перелома: I - трансэпифизарный, II - субэпифизарный, III - субкапитальный. Гистологические исследования показали, что при переломах I типа лишь небольшая зона вокруг ямки головки бедренной кости была жизнеспособна, остальные участки фрагмента головки имели признаки некроза. Для переломов II типа было характерно образование новой костной ткани в зоне перелома. При переломах III типа биологический ответ на травму был более выражен. Самый неблагоприятный прогноз - при переломах I типа. При этих переломах показано эндопротезирование. Переломы II типа требуют однополюсного эндопротезирования. С биологичекой точки зрения остеосинтез показан при переломах III типа.

Тип перелома, степень смещения отломков, направление плоскости перелома немаловажны при прогнозировании исхода. Травматологи до сих пор подразделяют внутрикапсулярные переломы по схеме Пауэлса-Линтона . R. Garden выделяет четыре прогностические группы переломов шейки бедра:

  • - неполный, субкапитальный перелом;
  • - полный субкапитальный перелом бедра без смещения;
  • - полный перелом шейки бедра с частичным смещением;
  • - полный перелом с полным смещением отломков. В последней группе в связи со значительным смещением отломков резко нарушается венозный отток от головки бедренной кости, а следовательно, и микроциркуляция вообще, поэтому степень аваскулярных некрозов в этой группе приближается к 80%. При переломах без смещения (вколоченные) исходы более благоприятные в связи с сохранившимся достаточным уровнем кровоснабжения.

С практической точки зрения полезно выделение трансцервикальных и базальных переломов шейки бедра. При базальных переломах вероятность аваскулярного некроза головки бедренной кости чрезвычайно низка. Выделение трансцервикальных переломов в самостоятельную подгруппу также важно при выборе устройства для остеосинтеза.

К каким докторам следует обращаться?

  • Травматолог
  • Ортопед
  • Хирург


Переломы проксимального конца бедренной кости

К внутри- и околосуставным переломам проксимального конца бедренной кости относятся переломы собственно головки бедра, а также субкапитальные, трансцервикальные, базальные, межвертельные, чрезвертельные и подвертельные переломы.

Переломы шейки бедра. В последние годы нарастает удельный вес лиц пожилого и старческого возраста и соответственно увеличивается число лиц с переломами проксимального отдела бедренной кости.

Риск перелома проксимального конца бедренной кости в возрасте 80-84 года превышает 2500 на 100 000 жителей, а общий показатель летальности для лиц всех возрастов при этом виде травм составляет 11,9%. Продолжительность стационарного лечения превышает 40 дней.

S. Mannius и соавт. сравнили эпидемиологические показатели сельского и городского населения и пришли к выводу, что переломы в зоне тазобедренного сустава регистрируются значительно чаще среди городского населения, что связано, очевидно, с условиями жизни: большая вероятность гиподинамики, авитаминозы и др.

L. Hedlund и соавт. изучали влияние возраста и пола на частоту переломов шейки бедра и в вертельной зоне. Они проанализировали более 20 000 историй болезни жителей Стокгольма с переломами указанной локализации. У мужчин в возрасте до 75 лет переломы шейки бедра и вертельные переломы были примерно одинаково часты. У лиц старше 75 лет преобладали переломы шейки бедра. Переломы шейки бедренной кости доминировали у женщин во всех возрастных группах, за исключением престарелых, причем у женщин частота переломов проксимального конца удваивается каждые 5-6 лет, у мужчин - каждые 7-8 лет. Эта закономерность свидетельствует о важной роли в генезе травм проксимального конца бедренной кости эндогенных факторов, приводящих к снижению прочности кости.

Остеосинтез переломов шейки бедра

В 1931 г. Smith-Peterson сообщил о применении для остеосинтеза шейки бедренной кости трехлопастного гвоздя из нержавеющей стали. В течение многих лет травматологи-ортопеды использовали этот вид фиксаторов, но отдаленные результаты не подтверждали ожидаемого эффекта. Так родилась мысль о необходимости закрытой репозиции перелома шейки бедра и введения фиксатора с помощью различного типа направителей строго в заданном направлении. Отрабатывались наиболее благоприятные зоны и варианты введения гвоздя, в том числе и трансартикулярно. Putti предложил компрессирующий винт. В 1934 г. Мооге начал осуществлять фиксацию фрагментов при переломе шейки бедра с помощью четырех тонких штифтов. В мировой литературе появились многочисленные сообщения об изобретении новых видов фиксаторов.


2011 © Все права защищены.
Создание сайта - ИТЦ «Кимет»
В аптеках «Аптекарь» представлено более 8 000 наименований
лекарственных средств, предметов ухода и гигиены от ведущих российских и
зарубежных производителей.
Яндекс.Метрика
^Наверх